ࡱ> ebjbjϺ4إf\إf\m0 < < 8DX,j0j_" ///////$14Z/u__/$0iiiR/i/ii,| .) -u/:00j0-44$ .4 .li//yj04< R :ZaBcznik nr 1 do Zarzdzenia Nr 362/22 Burmistrza Czarnej BiaBostockiej z dnia 9 lutego 2022 r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... Imi i nazwisko wnioskodawcy  rodzica kandydata & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (przedszkola, oddziaBu przedszkolnego pierwszego wyboru, wnioski dotyczce dzieci 6-letnich nale|y bezpo[rednio kierowa do Dyrektora oddziaBu przedszkolnego przy szkole) Wniosek o przyjcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziaBu przedszkolnego przy szkole Dane osobowe kandydata i rodzicw/ prawnych opiekunw (Tabel nale|y wypeBni czytelnie literami drukowanymi) 1. Imi/ imiona i Nazwisko kandydata2. Data urodzenia kandydata3. PESEL kandydata W przypadku braku PESEL seri i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzajcego to|samo[4. Imi/ imiona i Nazwiska rodzicw/ prawnych opiekunw kandydataMatkiOjca5. Adres miejsca zamieszkania rodzicw/ prawnych opiekunw i kandydata Kod pocztowyMiejscowo[UlicaNumer domu / numer mieszkania6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonw rodzicw/ prawnych opiekunw kandydata  o ile je posiadajMatkiTelefon do kontaktuAdres poczty elektronicznejOjcaTelefon do kontaktuAdres poczty elektronicznejInformacja o zBo|eniu wniosku o przyjcie kandydata do publicznych jednostek prowadzcych wychowanie przedszkolne Je|eli wnioskodawca chce skorzysta z prawa skBadania wniosku o przyjcie kandydata do wicej ni| jednej publicznej jednostki, zobowizany jest zaznaczy kolejno[ preferencji. Kolejno[ wyboru Nazwa jednostkiKolejno[ wyboru (prosz za pomoc cyfry oznaczy kolejno[ wyboru- 1 to pierwszy wybr itd.5-godzinnycaBodziennyOddziaB przedszkolny w Przedszkolu  Kraina MarzeD wCzarnej BiaBostockiejOddziaB przedszkolny przy SP nr 1 w Czarnej BiaBostockiejOddziaB przedszkolny przy SP nr 2 w Czarnej BiaBostockiejOddziaB przedszkolny w Szkole Podstawowej w Czarnej Wsi Ko[cielnej Informacja o speBnianiu kryteriw okre[lonych w ustawie Prawo o[wiatowe i zaBcznikach do wniosku potwierdzajcych ich speBnienie *)Je|eli chcesz by komisja rekrutacyjna wziBa pod uwag speBnienie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcj w kolumnie trzeciej, doBcz do wniosku dokumenty potwierdzajce speBnienie tego kryterium Lp. 1Kryterium 2Dokument potwierdzajcy speBnianie kryterium 3Aby zgBosi kryterium do oceny wpisz Tak*) 41.Wielodzietno[ rodziny kandydataO[wiadczenie o wielodzietno[ci rodziny kandydata2.NiepeBnosprawno[ kandydataOrzeczenie o potrzebie ksztaBcenia specjalnego wydane ze wzgldu na niepeBnosprawno[ lub orzeczenie o niepeBnosprawno[ci lub o stopniu niepeBnosprawno[ci lub orzeczenie rwnowa|ne w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i spoBecznej oraz zatrudnianiu osb niepeBnosprawnych. OryginaB, notarialnie po[wiadczona kopia albo urzdowo po[wiadczony zgodnie z art. 76a 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r.  Kodeks postpowania administracyjnego odpis lub wycig z dokumentu lub kopia po[wiadczona za zgodno[ z oryginaBem przez rodzica kandydata 3.NiepeBnosprawno[ jednego z rodzicw kandydata4.NiepeBnosprawno[ obojga rodzicw kandydata5.NiepeBnosprawno[ rodzeDstwa kandydata6. Samotne wychowywanie kandydata w rodziniePrawomocny wyrok sdu rodzinnego orzekajcy rozwd lub separacj lub akt zgonu oraz o[wiadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu |adnego dziecka wsplnie z jego rodzicem OryginaB, notarialnie po[wiadczona kopia albo urzdowo po[wiadczony zgodnie z art. 76a 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r.  Kodeks postpowania administracyjnego odpis lub wycig z dokumentu lub kopia po[wiadczona za zgodno[ z oryginaBem przez rodzica kandydata 7.Objcie kandydata piecz zastpczDokument po[wiadczajcy objcie dziecka piecz zastpcz zgodnie z ustaw z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastpczej  Do wniosku doBczam dokumenty potwierdzajce speBnienie kryterium wymienionego wpunkcie/punktach & & & & . Informacja o speBnianiu kryteriw okre[lonych w uchwale Rady Miejskiej wCzarnej BiaBostockiej *)Je|eli speBniasz dane kryterium i chcesz by komisja rekrutacyjna wziBa je pod uwag, w kolumnie trzeciej tego kryterium, zaznacz TAK i doBcz do wniosku dokumenty potwierdzajce jego speBnienie Lp. 1Kryterium 2ZgBoszenie kryterium do oceny 3 (niepotrzebne skre[li*)1. Dane przedszkole/ oddziaB przedszkolny w szkole podstawowej znajduje si w obwodzie okre[lonym do speBnienia obowizku rocznego przygotowania przedszkolnego ze wzgldu na miejsce zamieszkania dziecka lub w obwodzie szkoBy podstawowej wBa[ciwej ze wzgldu na miejsce zamieszkania dziecka TAK / NIE* (je|eli zaznaczono TAK doBcz o[wiadczenie)2. dziecko zobowizane do odbycia rocznego obowizkowego przygotowania przedszkolnego lub z odroczonym obowizkiem szkolnym lub posiadajce prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego ktremu Gmina Czarna BiaBostocka ma obowizek zapewni warunki do realizacji tego prawa, zgodnie z przepisem art. 31 ust. 4 i 2 ustawy z dnia 16 grudnia 2016 r. Prawo o[wiatowe  TAK/NIE* (je|eli zaznaczono TAK doBcz o[wiadczenie)3. pozostawanie obojga rodzicw lub odpowiednio rodzica samotnie wychowujcego kandydata w zatrudnieniu, prowadzenie gospodarstwa rolnego, pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub pobieranie nauki w trybie dziennym stacjonarnym i deklarowanie w zwizku z tym potrzeby zapewnienia dziecku caBodziennego pobytu w przedszkolu TAK/NIE* (je|eli zaznaczono TAK doBcz o[wiadczenie/za[wiadczenie)4.rozpoczynanie lub kontynuowanie w roku szkolnym, na ktry prowadzona jest rekrutacja edukacji w danym przedszkolu/szkole przez rodzeDstwo kandydataTAK/NIE* (je|eli zaznaczono TAK doBcz o[wiadczenie) SpeBnianie przez kandydata kryteriw okre[lonych w uchwale Rady Miejskiej w Czarnej BiaBostockiej jest potwierdzane o[wiadczeniami i za[wiadczeniami. Informacja o sposobie zapewnienia w przedszkolu/ oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej pobytu & & & & & & & & & & & & &DJPX  B T t D : >  " $ "JLNннеwеk`h~&h}rZOJQJh}rZCJOJQJaJh$Q5CJOJQJaJh}rZh}rZ5CJOJQJaJhu h\sOJQJhu h$QOJQJh\sh\sOJQJh\sOJQJh$QOJQJh}rZh}rZOJQJh}rZOJQJh(-h`5 h.T5 h'5h(-h}rZ5 h}rZ5hth}rZ5# RZ \  T " D " $ LN $a$gd}rZ $a$gd}rZ $a$gd$Qgd\s ^gd$Qgd$Qgd}rZ $a$gd}rZ  HJ`kd$$IfFF#J  t06    44 layt~&$d$Ifa$gd~& NR\@BjnJL`bx|XZ\Ǻ~~rfZfZVh;zh'OJQJnHtHh;zOJQJnHtHh%OJQJnHtHh'h'nHtHhu h'nHtHhu h'OJQJnHtHhu hu OJQJnHtHh~&OJQJh}rZ5CJOJQJaJh~&h~&5CJOJQJaJh/h/OJQJh/OJQJh~&h}rZOJQJh~&h~OJQJ!JLRTVXZ\|<>q`````````$d$Ifa$gd~&kd$$IfFF#J  t06    44 layt~& >@FHJq``````$d$Ifa$gd~&kd.$$IfFF#J  t06    44 layt~&ZIIII$d$Ifa$gd~&kd$$IfF4\#J  t0644 layt~&ZIIIIIII$d$Ifa$gd~&kd$$IfF4\#J  t0644 layt~&Ikd$$IfF47\#J    t0644 layt~&$d$Ifa$gd~&Ikd$$IfF47\#J    t0644 layt~&$d$Ifa$gd~& Ikdo$$IfF47\#J    t0644 layt~&$d$Ifa$gd~& "(*,.024ZIIIIIII$d$Ifa$gd~&kd]$$IfF48\#J    t0644 layt~&4 >@BD6kdK$$IfF4r#J 6  t0644 layt~&$d$Ifa$gd~&DFH6kd>$$IfF4r#J 6  t0644 layt~&$d$Ifa$gd~&6kd? $$IfF4r#J 6  t0644 layt~&$d$Ifa$gd~&6kd@ $$IfF4r#J 6  t0644 layt~&$d$Ifa$gd~&HJnHJLbfW$ $$*$Ifa$gd'ZkdA $$If40_p#`_47a7pytb$ $$*$Ifa$gdu $$*$Ifa$gdu $*$a$gdu $a$gd~& $a$gd~& bz|}paa$ $$*$Ifa$gdu $*$Ifgd;zrkd $$If4F_:p# _6    47a7pyt'$ $$*$Ifa$gd'}nn$ $$*$Ifa$gdu  z$*$Ifgd'qkd $$IfF_:p#_6    47a7pyt'\ &LXjrX洬sjsjs_T_T_IhM_hnOOJQJhM_h@OJQJhM_hrOJQJh15OJQJhM_hr5OJQJhOJQJhrOJQJh~&5CJOJQJaJh~&h~&5CJOJQJaJh;zOJQJh~&OJQJhu h'OJQJnHtHh'OJQJnHtHhd`vh'OJQJnHtHhu h'nHtHh;zh;zOJQJnHtH pp$ $$*$Ifa$gdu  z$*$Ifgd'okdv $$IfF_:p#_6    47a7pyt'  tt$ $$*$Ifa$gdu $*$Ifgdu okd/$$IfF_:p#_6    47a7pyt'{mm[[[[$$If^a$gdM_ $^a$gdr $a$gd~& ^gd %6okd$$IfF_:p#_6    47a7pyt'  fjlrIkd$$IfF\ Y#Ga> t0644 laytM_$$If^a$gdM_ X 7kdK$$IfF\ Y#Ga> t0644 laytM_$$If^a$gdM_$$If^a$gdM_Xn !"$$$b$d$%&%%%''''''''8(:(h(X)b)h)j)) **.*>****+F+r+++++,վվʾʶ|tttth'OJQJh5CJOJQJaJhnO5CJOJQJaJh~&h5CJOJQJaJh$QOJQJhOJQJhrOJQJhM_h5OJQJhM_hrOJQJhM_hOJQJhd`vOJQJhM_hnOOJQJhM_hnO5OJQJ- """""D#6kd$$IfF4\ Y#Ga> t0644 laytM_$$If^a$gdM_$$If^a$gdM_D#F#H#J#P###6kd$$IfF4\ Y#Ga> t0644 laytM_$$If^a$gdM_$$If^a$gdM_####$$$H6$$If^a$gdM_kdY$$IfF4\ Y#Ga> t0644 laytM_$$If^a$gdM_$$$d$%''ZHH66H$$If^a$gdM_$$If^a$gdM_kd $$IfF4\ Y#Ga> t0644 laytM_'''':(d)f)I7$$If^a$gd t0644 laytM_$$If^a$gdM_f)h)j)<*>***[MMMC5 $^a$gd $a$gd $^a$gdrkdg$$IfF\ Y#Ga> t0644 laytM_,,,h,,,,,,,,- -"-,-L-h/j////////D2{laQhM_hK6#0J5CJPJaJhM_h_OJQJh)h'CJOJQJaJh)h)CJOJQJaJhM_h_0J5CJPJaJh'h_0J5CJPJaJhM_ht OJQJhM_h'5OJQJh15OJQJht 5OJQJh'5OJQJhM_ht 5OJQJh'OJQJht OJQJhOJQJ*,,,,,,,"-$$If^a$gd'$$If^a$gdM_ $^a$gd"-$-,-j/l/n/p///q_______$$If^a$gdM_kd$$IfFF# t06    44 laytM_///2222243q_M_____$$If^a$gdnO$$If^a$gdM_kd$$IfFF# t06    44 laytM_D22222234363<3>355555626L6N6P6R6V6X6x667H7~777777Г{tbSbSbhm k0J5CJPJ\aJ"hM_hK6#0J5CJPJ\aJ h)h'h)CJOJQJaJhRCJOJQJaJh)OJQJhM_hK6#0J5CJPJaJhM_hK6#OJQJhM_h)OJQJh)h)CJOJQJaJh'OJQJht OJQJhM_ht OJQJ(hM_hK6#0J5B*CJPJaJph 4363>355555P6q______V $Ifgd)$$If^a$gdM_kd9$$IfFF# t06    44 laytM_P6R6X6777q____$$If^a$gdM_kd$$IfFF# t06    44 laytM_7779999qcVHHH $h^ha$gdy $ & Fa$gdK6# $^a$gdrkd[$$IfFF# t06    44 laytM_777P888999:F:<\pҙڙntFJʟ̟ΟĦƦɾxxpxpxpxh.cEOJQJh.cEh.cEOJQJhu hA4OJQJhu h/OJQJhfhUd >*OJQJhu hUd OJQJhu hy 6OJQJUhu hy OJQJhu hy 5OJQJhm kOJQJhnOOJQJhK6#OJQJhOJQJhM_ht OJQJ,& & & & & & & & (imi i nazwisko kandydata) wymaga zapewnienia w przedszkolu/ oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej pobytu: w oddziale 5 godzinnym  realizacja podstawy programowej* w oddziale caBodziennym, w godzinach, od & & & & .. do & & & & & .* *niepotrzebne skre[li POUCZENIE: O[wiadczenia wnioskodawcy: O[wiadczam, |e podane we wniosku oraz zaBcznikach do wniosku dane s zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglnego rozporzdzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO) INFORMUJEMY, {E: 1. Administratorami danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji jest przedszkole/ szkoBa podstawowa z oddziaBami przedszkolnymi przedszkola/inne formy wychowania przedszkolnego wybrane przez rodzicw/opiekunw prawnych kandydata, wskazane w II cz[ci wniosku (Informacja o zBo|eniu wniosku o przyjcie kandydatw do publicznych jednostek prowadzcych wychowanie przedszkolne). 2. Kontakt z inspektorem ochrony danych u ka|dego Administratora (w ka|dej placwce) jest mo|liwy przy u|yciu danych kontaktowych placwki. 3. Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane w celu prowadzenia postpowania rekrutacyjnego do publicznego przedszkola/ oddziaBu przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej. Podstaw dopuszczalno[ci przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. g) RODO. Przepisy szczeglne zostaBy zawarte w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo o[wiatowe (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1082). 4. Pani/Pana dane mog zosta przekazane nastpujcym kategoriom odbiorcw: a) osobom dziaBajcym z upowa|nienia administratora, majcym dostp do danych osobowych i przetwarzajcym je wyBcznie na polecenie Administratora, chyba |e wymaga tego prawo UE lub prawo paDstwa czBonkowskiego. b) podmiotom lub organom ktrym Administrator jest ustawowo obowizany przekazywa dane lub uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisw prawa; c) podmiotom przetwarzajcym dane na zlecenie Administratora, w szczeglno[ci: dostawcy systemu informatycznego sBu|cego do przetwarzania danych osobowych w celu prowadzenia postpowania rekrutacyjnego jak rwnie| dostawcom usBug teleinformatycznych oraz usBug zapewniajcych ochron danych osobowych i bezpieczeDstwo IT. 5. Dane osobowe nie bd przekazywane do paDstwa trzeciego ani do organizacji midzynarodowej. 6. Dane bd przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo o[wiatowe, z ktrego wynika, |e dane osobowe kandydatw zgromadzone w celach postpowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postpowania rekrutacyjnego s przechowywane nie dBu|ej ni| do koDca okresu, w ktrym dziecko korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, za[ dane osobowe kandydatw nieprzyjtych zgromadzone w celach postpowania rekrutacyjnego s przechowywane w przedszkolu lub w szkole, przez okres roku, chyba |e na rozstrzygnicie dyrektora przedszkola, lub szkoBy zostaBa wniesiona skarga do sdu administracyjnego i postpowanie nie zostaBo zakoDczone prawomocnym wyrokiem. 7. Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysBuguje prawo dostpu do danych osobowych kandydata, |dania ich sprostowania lub usunicia. Wniesienie |dania usunicia danych jest rwnoznaczne z rezygnacj z udziaBu w procesie rekrutacji. Ponadto przysBuguje im prawo do |dania ograniczenia przetwarzania w przypadkach okre[lonych w art. 18 RODO. 8. W ramach procesu rekrutacji dane nie s przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysBuguje. 9. Jedyn podstaw prawn przetwarzania danych w procesie rekrutacji do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, nie przysBuguje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO. 10. W toku przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do wyBcznie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o ktrych mowa w art. 22 ust. 1 i ust. 4 RODO  |adne decyzje dotyczce przyjcia do placwki nie zapadaj automatycznie oraz |e nie buduje si jakichkolwiek profili kandydatw. 11. Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, w przypadku podejrzenia, |e przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowizujce przepisy prawa, przysBuguje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO, gdy uznaj, |e przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO. W Polsce organem nadzorczym jest Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), a je[li w przyszBo[ci zostaBby powoBany inny organ nadzorczy, to ten organ bdzie wBa[ciwy do rozpatrzenia skargi . 12. Podanie danych zawartych w niniejszym formularzu i doBczonych dokumentach nie jest obowizkowe, stanowi jednak warunek udziaBu w postpowaniu rekrutacyjnym do przedszkola/oddziaBu przedszkolnego przy szkole oraz umo|liwia korzystanie z uprawnieD wynikajcych z kryteriw rekrutacji i wynika to w szczeglno[ci z przepisw wskazanych w pkt 13. Podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla udziaBu w procesie rekrutacji do przedszkola/oddziaBu przedszkolnego przy szkole, natomiast podanie (w tym doBczenie stosownych dokumentw) danych potwierdzajcych speBnianie poszczeglnych kryteriw obowizujcych w rekrutacji jest konieczne, aby zostaBy wzite pod uwag. ZapoznaBam si/zapoznaBem si z tre[ci powy|szych pouczeD. O[wiadczam, |e podane informacje s zgodne ze stanem faktycznym. & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Czytelny podpis wnioskodawcy  rodzica/prawny opiekun kandydata & & & & & & & & & & & .. Data     9j(^8:<>btԙn $h^ha$gd.cE $h^ha$gd/ $^a$gdu $h^ha$gdUd $a$gdy $ & Fa$gdy $ & Fa$gdy nF̟ĦH|̸θʹ4кں,\^,`\gd h^hgd $h^ha$gdu $h^ha$gd ^gdu $h^ha$gdUd $7^7a$gd.cEHL|ܴ",.Bʹ 4غںܺκΝhHPjhHPUhhOJQJh6OJQJh^6OJQJhh6OJQJh^OJQJhOJQJh~B*OJQJphhfOJQJhu hA4OJQJhu hUd OJQJں޺,\^,`\gd dgd}rZ 21h:pu . A!"#$% $$If!vh#v#vJ #v:V F t06,55J 5yt~&$$If!vh#v#vJ #v:V F t06,55J 5yt~&$$If!vh#v#vJ #v:V F t06,55J 5yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v:V F4 t06++,55J 55/ / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v:V F4 t06++,55J 55/ / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v #v :V F47 t06++,55J 5 5 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v #v :V F47 t06++,55J 5 5 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v #v :V F47 t06++,55J 5 5 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v #v :V F48 t06++,55J 5 5 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v6#v :V F4 t06+++,55J 5565 / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v6#v :V F4 t06+++,55J 5565 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v6#v :V F4 t06+++,55J 5565 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v6#v :V F4 t06+++,55J 5565 / /  / / yt~&$$If!vh#v_#v:V 4+5_5/  / / / 47a7pytb$$If!vh#v_#v#v6:V 4+,5_556/  / / /  47a7pyt'$$If!vh#v_#v#v6:V 5_556/ / / /  47a7pyt'$$If!vh#v_#v#v6:V 5_556/ / / /  47a7pyt'$$If!vh#v_#v#v6:V 5_556/ / / /  47a7pyt'$$If!vh#v_#v#v6:V 5_556/ / / /  47a7pyt'$$If!vh#v#vG#va#v>:V F t06,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F t06,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F4 t06+,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F4 t06+,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F4 t06+,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F4 t06+,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F t06,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F t06,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#v#v :V F t06,555 ytM_$$If!vh#v#v#v :V F t06555 ytM_$$If!vh#v#v#v :V F t06555 ytM_$$If!vh#v#v#v :V F t06555 ytM_$$If!vh#v#v#v :V F t06555 ytM_ s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N >ZNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB }rZ0NagBwek p#d22 }rZ0 NagBwek Znak> > }rZ0Stopka p#d.!. }rZ0 Stopka Znak~3~ }rZTabela - Siatka7:V0 dD@BD ~& Akapit z list ^m$oQ _Tekst tre[ci (2) + PogrubienieR567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^J_HaJmHphsHtHTbT }D0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/qP }D0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] {0 \X,D27 06=AE`J> 4Db  D##$'f)*"-/43P679nں!"#$%&'()*+,-./12345789:;<>?@BCD^_a8@0(  B S  ? _Ref503455486/|03|0m0m0o0p0p0r0s0u0v0x0|0"%'()JQZ]^c*_a "dw%77G  ,EGG J K V W , h i   p s EW), I"Z0l0m0o0p0r0s0u0v0x0|0"(Qa77  ,EG h i   49DDoouvwb'[[yI"..l0|0|#_sR&`)&D~9Gl:\P~}}OQ5lT8^8`o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.}OQ)&D\PR&9G|#@)UTM_Om(-R{ M u t @ K1"~Ud #!K6#%T'1 %6]:g:o>}D.cEHNnOHP#VZ}rZGD_`6deK)gm kr\sd`vrw'=of$QK@'yz_b;A4j)ry VF^~&t/l~*.T,w"v> ;zm0o0@ p {0 "*,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math"1JgJgJg)X)X!0U0U03qHP $P}rZ2!xx  mrymarskaMonika Rymarska$      Oh+'0  < H T `lt| mrymarska Normal.dotmMonika Rymarska5Microsoft Office Word@Ik@Z@A6@D ) ՜.+,0 hp|  UMXU0  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijklmnpqrstuvwxyz{|}~Root Entry F)@Data c1Tableo5WordDocument 4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore))3IL4K5UOVL3N==2))Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> ebjbjϺ4إf\إf\m0 < < 8DX,j0j_" ///////$14Z/u__/$0iiiR/i/ii,| .) -u/:00j0-44$ .4 .li//yj04< R :ZaBcznik nr 1 do Zarzdzenia Nr 362/22 Burmistrza Czarnej BiaBostockiej z dnia 9 lutego 2022 r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... Imi i nazwisko wnioskodawcy  rodzica kandydata & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (przedszkola, oddziaBu przedszkolnego pierwszego wyboru, wnioski dotyczce dzieci 6-letnich nale|y bezpo[rednio kierowa do Dyrektora oddziaBu przedszkolnego przy szkole) Wniosek o przyjcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziaBu przedszkolnego przy szkole Dane osobowe kandydata i rodzicw/ prawnych opiekunw (Tabel nale|y wypeBni czytelnie literami drukowanymi) 1. Imi/ imiona i Nazwisko kandydata2. Data urodzenia kandydata3. PESEL kandydata W przypadku braku PESEL seri i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzajcego to|samo[4. Imi/ imiona i Nazwiska rodzicw/ prawnych opiekunw kandydataMatkiOjca5. Adres miejsca zamieszkania rodzicw/ prawnych opiekunw i kandydata Kod pocztowyMiejscowo[UlicaNumer domu / numer mieszkania6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonw rodzicw/ prawnych opiekunw kandydata  o ile je posiadajMatkiTelefon do kontaktuAdres poczty elektronicznejOjcaTelefon do kontaktuAdres poczty elektronicznejInformacja o zBo|eniu wniosku o przyjcie kandydata do publicznych jednostek prowadzcych wychowanie przedszkolne Je|eli wnioskodawca chce skorzysta z prawa skBadania wniosku o przyjcie kandydata do wicej ni| jednej publicznej jednostki, zobowizany jest zaznaczy kolejno[ preferencji. Kolejno[ wyboru Nazwa jednostkiKolejno[ wyboru (prosz za pomoc cyfry oznaczy kolejno[ wyboru- 1 to pierwszy wybr itd.5-godzinnycaBodziennyOddziaB przedszkolny w Przedszkolu  Kraina MarzeD wCzarnej BiaBostockiejOddziaB przedszkolny przy SP nr 1 w Czarnej BiaBostockiejOddziaB przedszkolny przy SP nr 2 w Czarnej BiaBostockiejOddziaB przedszkolny w Szkole Podstawowej w Czarnej Wsi Ko[cielnej Informacja o speBnianiu kryteriw okre[lonych w ustawie Prawo o[wiatowe i zaBcznikach do wniosku potwierdzajcych ich speBnienie *)Je|eli chcesz by komisja rekrutacyjna wziBa pod uwag speBnienie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcj w kolumnie trzeciej, doBcz do wniosku dokumenty potwierdzajce speBnienie tego kryterium Lp. 1Kryterium 2Dokument potwierdzajcy speBnianie kryterium 3Aby zgBosi kryterium do oceny wpisz Tak*) 41.Wielodzietno[ rodziny kandydataO[wiadczenie o wielodzietno[ci rodziny kandydata2.NiepeBnosprawno[ kandydataOrzeczenie o potrzebie ksztaBcenia specjalnego wydane ze wzgldu na niepeBnosprawno[ lub orzeczenie o niepeBnosprawno[ci lub o stopniu niepeBnosprawno[ci lub orzeczenie rwnowa|ne w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i spoBecznej oraz zatrudnianiu osb niepeBnosprawnych. OryginaB, notarialnie po[wiadczona kopia albo urzdowo po[wiadczony zgodnie z art. 76a 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r.  Kodeks postpowania administracyjnego odpis lub wycig z dokumentu lub kopia po[wiadczona za zgodno[ z oryginaBem przez rodzica kandydata 3.NiepeBnosprawno[ jednego z rodzicw kandydata4.NiepeBnosprawno[ obojga rodzicw kandydata5.NiepeBnosprawno[ rodzeDstwa kandydata6. Samotne wychowywanie kandydata w rodziniePrawomocny wyrok sdu rodzinnego orzekajcy rozwd lub separacj lub akt zgonu oraz o[wiadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu |adnego dziecka wsplnie z jego rodzicem OryginaB, notarialnie po[wiadczona kopia albo urzdowo po[wiadczony zgodnie z art. 76a 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r.  Kodeks postpowania administracyjnego odpis lub wycig z dokumentu lub kopia po[wiadczona za zgodno[ z oryginaBem przez rodzica kandydata 7.Objcie kandydata piecz zastpczDokument po[wiadczajcy objcie dziecka piecz zastpcz zgodnie z ustaw z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastpczej  Do wniosku doBczam dokumenty potwierdzajce speBnienie kryterium wymienionego wpunkcie/punktach & & & & . Informacja o speBnianiu kryteriw okre[lonych w uchwale Rady Miejskiej wCzarnej BiaBostockiej *)Je|eli speBniasz dane kryterium i chcesz by komisja rekrutacyjna wziBa je pod uwag, w kolumnie trzeciej tego kryterium, zaznacz TAK i doBcz do wniosku dokumenty potwierdzajce jego speBnienie Lp. 1Kryterium 2ZgBoszenie kryterium do oceny 3 (niepotrzebne skre[li*)1. Dane przedszkole/ oddziaB przedszkolny w szkole podstawowej znajduje si w obwodzie okre[lonym do speBnienia obowizku rocznego przygotowania przedszkolnego ze wzgldu na miejsce zamieszkania dziecka lub w obwodzie szkoBy podstawowej wBa[ciwej ze wzgldu na miejsce zamieszkania dziecka TAK / NIE* (je|eli zaznaczono TAK doBcz o[wiadczenie)2. dziecko zobowizane do odbycia rocznego obowizkowego przygotowania przedszkolnego lub z odroczonym obowizkiem szkolnym lub posiadajce prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego ktremu Gmina Czarna BiaBostocka ma obowizek zapewni warunki do realizacji tego prawa, zgodnie z przepisem art. 31 ust. 4 i 2 ustawy z dnia 16 grudnia 2016 r. Prawo o[wiatowe  TAK/NIE* (je|eli zaznaczono TAK doBcz o[wiadczenie)3. pozostawanie obojga rodzicw lub odpowiednio rodzica samotnie wychowujcego kandydata w zatrudnieniu, prowadzenie gospodarstwa rolnego, pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub pobieranie nauki w trybie dziennym stacjonarnym i deklarowanie w zwizku z tym potrzeby zapewnienia dziecku caBodziennego pobytu w przedszkolu TAK/NIE* (je|eli zaznaczono TAK doBcz o[wiadczenie/za[wiadczenie)4.rozpoczynanie lub kontynuowanie w roku szkolnym, na ktry prowadzona jest rekrutacja edukacji w danym przedszkolu/szkole przez rodzeDstwo kandydataTAK/NIE* (je|eli zaznaczono TAK doBcz o[wiadczenie) SpeBnianie przez kandydata kryteriw okre[lonych w uchwale Rady Miejskiej w Czarnej BiaBostockiej jest potwierdzane o[wiadczeniami i za[wiadczeniami. Informacja o sposobie zapewnienia w przedszkolu/ oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej pobytu & & & & & & & & & & & & &DJPX  B T t D : >  " $ "JLNннеwеk`h~&h}rZOJQJh}rZCJOJQJaJh$Q5CJOJQJaJh}rZh}rZ5CJOJQJaJhu h\sOJQJhu h$QOJQJh\sh\sOJQJh\sOJQJh$QOJQJh}rZh}rZOJQJh}rZOJQJh(-h`5 h.T5 h'5h(-h}rZ5 h}rZ5hth}rZ5# RZ \  T " D " $ LN $a$gd}rZ $a$gd}rZ $a$gd$Qgd\s ^gd$Qgd$Qgd}rZ $a$gd}rZ  HJ`kd$$IfFF#J  t06    44 layt~&$d$Ifa$gd~& NR\@BjnJL`bx|XZ\Ǻ~~rfZfZVh;zh'OJQJnHtHh;zOJQJnHtHh%OJQJnHtHh'h'nHtHhu h'nHtHhu h'OJQJnHtHhu hu OJQJnHtHh~&OJQJh}rZ5CJOJQJaJh~&h~&5CJOJQJaJh/h/OJQJh/OJQJh~&h}rZOJQJh~&h~OJQJ!JLRTVXZ\|<>q`````````$d$Ifa$gd~&kd$$IfFF#J  t06    44 layt~& >@FHJq``````$d$Ifa$gd~&kd.$$IfFF#J  t06    44 layt~&ZIIII$d$Ifa$gd~&kd$$IfF4\#J  t0644 layt~&ZIIIIIII$d$Ifa$gd~&kd$$IfF4\#J  t0644 layt~&Ikd$$IfF47\#J    t0644 layt~&$d$Ifa$gd~&Ikd$$IfF47\#J    t0644 layt~&$d$Ifa$gd~& Ikdo$$IfF47\#J    t0644 layt~&$d$Ifa$gd~& "(*,.024ZIIIIIII$d$Ifa$gd~&kd]$$IfF48\#J    t0644 layt~&4 >@BD6kdK$$IfF4r#J 6  t0644 layt~&$d$Ifa$gd~&DFH6kd>$$IfF4r#J 6  t0644 layt~&$d$Ifa$gd~&6kd? $$IfF4r#J 6  t0644 layt~&$d$Ifa$gd~&6kd@ $$IfF4r#J 6  t0644 layt~&$d$Ifa$gd~&HJnHJLbfW$ $$*$Ifa$gd'ZkdA $$If40_p#`_47a7pytb$ $$*$Ifa$gdu $$*$Ifa$gdu $*$a$gdu $a$gd~& $a$gd~& bz|}paa$ $$*$Ifa$gdu $*$Ifgd;zrkd $$If4F_:p# _6    47a7pyt'$ $$*$Ifa$gd'}nn$ $$*$Ifa$gdu  z$*$Ifgd'qkd $$IfF_:p#_6    47a7pyt'\ &LXjrX洬sjsjs_T_T_IhM_hnOOJQJhM_h@OJQJhM_hrOJQJh15OJQJhM_hr5OJQJhOJQJhrOJQJh~&5CJOJQJaJh~&h~&5CJOJQJaJh;zOJQJh~&OJQJhu h'OJQJnHtHh'OJQJnHtHhd`vh'OJQJnHtHhu h'nHtHh;zh;zOJQJnHtH pp$ $$*$Ifa$gdu  z$*$Ifgd'okdv $$IfF_:p#_6    47a7pyt'  tt$ $$*$Ifa$gdu $*$Ifgdu okd/$$IfF_:p#_6    47a7pyt'{mm[[[[$$If^a$gdM_ $^a$gdr $a$gd~& ^gd %6okd$$IfF_:p#_6    47a7pyt'  fjlrIkd$$IfF\ Y#Ga> t0644 laytM_$$If^a$gdM_ X 7kdK$$IfF\ Y#Ga> t0644 laytM_$$If^a$gdM_$$If^a$gdM_Xn !"$$$b$d$%&%%%''''''''8(:(h(X)b)h)j)) **.*>****+F+r+++++,վվʾʶ|tttth'OJQJh5CJOJQJaJhnO5CJOJQJaJh~&h5CJOJQJaJh$QOJQJhOJQJhrOJQJhM_h5OJQJhM_hrOJQJhM_hOJQJhd`vOJQJhM_hnOOJQJhM_hnO5OJQJ- """""D#6kd$$IfF4\ Y#Ga> t0644 laytM_$$If^a$gdM_$$If^a$gdM_D#F#H#J#P###6kd$$IfF4\ Y#Ga> t0644 laytM_$$If^a$gdM_$$If^a$gdM_####$$$H6$$If^a$gdM_kdY$$IfF4\ Y#Ga> t0644 laytM_$$If^a$gdM_$$$d$%''ZHH66H$$If^a$gdM_$$If^a$gdM_kd $$IfF4\ Y#Ga> t0644 laytM_'''':(d)f)I7$$If^a$gd t0644 laytM_$$If^a$gdM_f)h)j)<*>***[MMMC5 $^a$gd $a$gd $^a$gdrkdg$$IfF\ Y#Ga> t0644 laytM_,,,h,,,,,,,,- -"-,-L-h/j////////D2{laQhM_hK6#0J5CJPJaJhM_h_OJQJh)h'CJOJQJaJh)h)CJOJQJaJhM_h_0J5CJPJaJh'h_0J5CJPJaJhM_ht OJQJhM_h'5OJQJh15OJQJht 5OJQJh'5OJQJhM_ht 5OJQJh'OJQJht OJQJhOJQJ*,,,,,,,"-$$If^a$gd'$$If^a$gdM_ $^a$gd"-$-,-j/l/n/p///q_______$$If^a$gdM_kd$$IfFF# t06    44 laytM_///2222243q_M_____$$If^a$gdnO$$If^a$gdM_kd$$IfFF# t06    44 laytM_D22222234363<3>355555626L6N6P6R6V6X6x667H7~777777Г{tbSbSbhm k0J5CJPJ\aJ"hM_hK6#0J5CJPJ\aJ h)h'h)CJOJQJaJhRCJOJQJaJh)OJQJhM_hK6#0J5CJPJaJhM_hK6#OJQJhM_h)OJQJh)h)CJOJQJaJh'OJQJht OJQJhM_ht OJQJ(hM_hK6#0J5B*CJPJaJph 4363>355555P6q______V $Ifgd)$$If^a$gdM_kd9$$IfFF# t06    44 laytM_P6R6X6777q____$$If^a$gdM_kd$$IfFF# t06    44 laytM_7779999qcVHHH $h^ha$gdy $ & Fa$gdK6# $^a$gdrkd[$$IfFF# t06    44 laytM_777P888999:F:<\pҙڙntFJʟ̟ΟĦƦɾxxpxpxpxh.cEOJQJh.cEh.cEOJQJhu hA4OJQJhu h/OJQJhfhUd >*OJQJhu hUd OJQJhu hy 6OJQJUhu hy OJQJhu hy 5OJQJhm kOJQJhnOOJQJhK6#OJQJhOJQJhM_ht OJQJ,& & & & & & & & (imi i nazwisko kandydata) wymaga zapewnienia w przedszkolu/ oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej pobytu: w oddziale 5 godzinnym  realizacja podstawy programowej* w oddziale caBodziennym, w godzinach, od & & & & .. do & & & & & .* *niepotrzebne skre[li POUCZENIE: O[wiadczenia wnioskodawcy: O[wiadczam, |e podane we wniosku oraz zaBcznikach do wniosku dane s zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglnego rozporzdzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO) INFORMUJEMY, {E: 1. Administratorami danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji jest przedszkole/ szkoBa podstawowa z oddziaBami przedszkolnymi przedszkola/inne formy wychowania przedszkolnego wybrane przez rodzicw/opiekunw prawnych kandydata, wskazane w II cz[ci wniosku (Informacja o zBo|eniu wniosku o przyjcie kandydatw do publicznych jednostek prowadzcych wychowanie przedszkolne). 2. Kontakt z inspektorem ochrony danych u ka|dego Administratora (w ka|dej placwce) jest mo|liwy przy u|yciu danych kontaktowych placwki. 3. Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane w celu prowadzenia postpowania rekrutacyjnego do publicznego przedszkola/ oddziaBu przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej. Podstaw dopuszczalno[ci przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. g) RODO. Przepisy szczeglne zostaBy zawarte w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo o[wiatowe (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1082). 4. Pani/Pana dane mog zosta przekazane nastpujcym kategoriom odbiorcw: a) osobom dziaBajcym z upowa|nienia administratora, majcym dostp do danych osobowych i przetwarzajcym je wyBcznie na polecenie Administratora, chyba |e wymaga tego prawo UE lub prawo paDstwa czBonkowskiego. b) podmiotom lub organom ktrym Administrator jest ustawowo obowizany przekazywa dane lub uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisw prawa; c) podmiotom przetwarzajcym dane na zlecenie Administratora, w szczeglno[ci: dostawcy systemu informatycznego sBu|cego do przetwarzania danych osobowych w celu prowadzenia postpowania rekrutacyjnego jak rwnie| dostawcom usBug teleinformatycznych oraz usBug zapewniajcych ochron danych osobowych i bezpieczeDstwo IT. 5. Dane osobowe nie bd przekazywane do paDstwa trzeciego ani do organizacji midzynarodowej. 6. Dane bd przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo o[wiatowe, z ktrego wynika, |e dane osobowe kandydatw zgromadzone w celach postpowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postpowania rekrutacyjnego s przechowywane nie dBu|ej ni| do koDca okresu, w ktrym dziecko korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, za[ dane osobowe kandydatw nieprzyjtych zgromadzone w celach postpowania rekrutacyjnego s przechowywane w przedszkolu lub w szkole, przez okres roku, chyba |e na rozstrzygnicie dyrektora przedszkola, lub szkoBy zostaBa wniesiona skarga do sdu administracyjnego i postpowanie nie zostaBo zakoDczone prawomocnym wyrokiem. 7. Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysBuguje prawo dostpu do danych osobowych kandydata, |dania ich sprostowania lub usunicia. Wniesienie |dania usunicia danych jest rwnoznaczne z rezygnacj z udziaBu w procesie rekrutacji. Ponadto przysBuguje im prawo do |dania ograniczenia przetwarzania w przypadkach okre[lonych w art. 18 RODO. 8. W ramach procesu rekrutacji dane nie s przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysBuguje. 9. Jedyn podstaw prawn przetwarzania danych w procesie rekrutacji do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, nie przysBuguje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO. 10. W toku przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do wyBcznie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o ktrych mowa w art. 22 ust. 1 i ust. 4 RODO  |adne decyzje dotyczce przyjcia do placwki nie zapadaj automatycznie oraz |e nie buduje si jakichkolwiek profili kandydatw. 11. Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, w przypadku podejrzenia, |e przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowizujce przepisy prawa, przysBuguje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO, gdy uznaj, |e przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO. W Polsce organem nadzorczym jest Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), a je[li w przyszBo[ci zostaBby powoBany inny organ nadzorczy, to ten organ bdzie wBa[ciwy do rozpatrzenia skargi . 12. Podanie danych zawartych w niniejszym formularzu i doBczonych dokumentach nie jest obowizkowe, stanowi jednak warunek udziaBu w postpowaniu rekrutacyjnym do przedszkola/oddziaBu przedszkolnego przy szkole oraz umo|liwia korzystanie z uprawnieD wynikajcych z kryteriw rekrutacji i wynika to w szczeglno[ci z przepisw wskazanych w pkt 13. Podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla udziaBu w procesie rekrutacji do przedszkola/oddziaBu przedszkolnego przy szkole, natomiast podanie (w tym doBczenie stosownych dokumentw) danych potwierdzajcych speBnianie poszczeglnych kryteriw obowizujcych w rekrutacji jest konieczne, aby zostaBy wzite pod uwag. ZapoznaBam si/zapoznaBem si z tre[ci powy|szych pouczeD. O[wiadczam, |e podane informacje s zgodne ze stanem faktycznym. & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Czytelny podpis wnioskodawcy  rodzica/prawny opiekun kandydata & & & & & & & & & & & .. Data     9j(^8:<>btԙn $h^ha$gd.cE $h^ha$gd/ $^a$gdu $h^ha$gdUd $a$gdy $ & Fa$gdy $ & Fa$gdy nF̟ĦH|̸θʹ4кں,\^,`\gd h^hgd $h^ha$gdu $h^ha$gd ^gdu $h^ha$gdUd $7^7a$gd.cEHL|ܴ",.Bʹ 4غںܺκΝhHPjhHPUhhOJQJh6OJQJh^6OJQJhh6OJQJh^OJQJhOJQJh~B*OJQJphhfOJQJhu hA4OJQJhu hUd OJQJں޺,\^,`\gd dgd}rZ 21h:pu . A!"#$% $$If!vh#v#vJ #v:V F t06,55J 5yt~&$$If!vh#v#vJ #v:V F t06,55J 5yt~&$$If!vh#v#vJ #v:V F t06,55J 5yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v:V F4 t06++,55J 55/ / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v:V F4 t06++,55J 55/ / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v #v :V F47 t06++,55J 5 5 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v #v :V F47 t06++,55J 5 5 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v #v :V F47 t06++,55J 5 5 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v #v :V F48 t06++,55J 5 5 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v6#v :V F4 t06+++,55J 5565 / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v6#v :V F4 t06+++,55J 5565 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v6#v :V F4 t06+++,55J 5565 / / / / yt~&$$If!vh#v#vJ #v#v6#v :V F4 t06+++,55J 5565 / /  / / yt~&$$If!vh#v_#v:V 4+5_5/  / / / 47a7pytb$$If!vh#v_#v#v6:V 4+,5_556/  / / /  47a7pyt'$$If!vh#v_#v#v6:V 5_556/ / / /  47a7pyt'$$If!vh#v_#v#v6:V 5_556/ / / /  47a7pyt'$$If!vh#v_#v#v6:V 5_556/ / / /  47a7pyt'$$If!vh#v_#v#v6:V 5_556/ / / /  47a7pyt'$$If!vh#v#vG#va#v>:V F t06,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F t06,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F4 t06+,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F4 t06+,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F4 t06+,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F4 t06+,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F t06,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#vG#va#v>:V F t06,55G5a5>ytM_$$If!vh#v#v#v :V F t06,555 ytM_$$If!vh#v#v#v :V F t06555 ytM_$$If!vh#v#v#v :V F t06555 ytM_$$If!vh#v#v#v :V F t06555 ytM_$$If!vh#v#v#v :V F t06555 ytM_ s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N >ZNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB }rZ0NagBwek p#d22 }rZ0 NagBwek Znak> > }rZ0Stopka p#d.!. }rZ0 Stopka Znak~3~ }rZTabela - Siatka7:V0 dD@BD ~& Akapit z list ^m$oQ _Tekst tre[ci (2) + PogrubienieR567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^J_HaJmHphsHtHTbT }D0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/qP }D0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] {0 \X,D27 06=AE`J> 4Db  D##$'f)*"-/43P679nں!"#$%&'()*+,-./12345789:;<>?@BCD^_a8@0(  B S  ? _Ref503455486/|03|0m0m0o0p0p0r0s0u0v0x0|0"%'()JQZ]^c*_a "dw%77G  ,EGG J K V W , h i   p s EW), I"Z0l0m0o0p0r0s0u0v0x0|0"(Qa77  ,EG h i   49DDoouvwb'[[yI"..l0|0|#_sR&`)&D~9Gl:\P~}}OQ5lT8^8`o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.}OQ)&D\PR&9G|#@)UTM_Om(-R{ M u t @ K1"~Ud #!K6#%T'1 %6]:g:o>}D.cEHNnOHP#VZ}rZGD_`6deK)gm kr\sd`vrw'=of$QK@'yz_b;A4j)ry VF^~&t/l~*.T,w"v> ;zm0o0@ p {0 "*,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math"1JgJgJg)X)X!0U0U03qHP $P}rZ2!xx  mrymarskaMonika Rymarska$      Oh+'0  < H T `lt| mrymarska Normal.dotmMonika Rymarska5Microsoft Office Word@Ik@Z@A6@D ) ՜.+,0 hp|  UMXU0  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijklmnpqrstuvwxyz{|}~Root Entry F)@Data c1Tableo5WordDocument 4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore))3IL4K5UOVL3N==2))Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q